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绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 卫生健康委员会关于印发《根本医疗保险住院费用按床日付费结算方法(试行)》的告诉

  现将《绍兴市根本医疗保险住院费用按床日付费结算方法(试行)》印发给你们,请遵照执行。

  依据《绍兴市医疗保障局绍兴市财政局绍兴市卫生健康委员会关于印发绍兴市根本医疗保险住院费用施行总额预算下按DRGs点数付费暂行方法操作细则的告诉》(绍市医保[2019]55号)和省局相关文件规矩,结合绍兴市实践,制定本方法。

  绍兴市内及市外根本医疗保险参保人员在全市定点医疗机构产生的长时刻、缓慢疾病住院医疗费用的结算适用于本方法。参保人员根本医疗保险待遇不受此方法影响。

  在一个医保结算年度内,参保人员在同一家定点医疗机构单次接连住院时刻超越60天(不含)或许在二级及以下定点医疗机构年度累计住院时刻超越 90 天(含)、出院首要确诊契合归入床日DRG病组办理规范的病例。第一批施行的首要包括精力类、缓慢病及恢复类住院疾病。

  归入精力类床日DRG病组办理的规范为:在精力专科医院或其他类别医院设置有精力类专科病区住院医治的,满意精力类床日DRG病组确诊规范的病例(规范详见附件1)。

  归入缓慢病及恢复类床日DRG病组办理的规范为:在医保定点医疗机构住院医治的,满意缓慢病及恢复类床日DRG病组确诊规范的病例(规范详见附件2)。

  按床日付费的规范包括参保人员在定点医疗机构住院期间产生的与疾病确诊、医治相关的悉数医疗费用(参保人员入院至承受规范医治终究到达临床效果出院规范,整个进程中所产生的确诊、查看、查验、医治、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用)。

  分级分类确认均匀床日限额规范。依照不同疾病、不同医院等级,以前史费用为根底,归纳考虑医保基金收入预算、严重方针调整、疾病诊治特色以及省内其他地市规范,确认我市均匀床日限额规范。均匀床日限额规范实施动态调整,并向社会发布。每次调整执行时刻不少于1年。绍兴市第一批按床日付费疾病及均匀床日限额规范见详见附件3。

  (一)定点医疗机构归入床日付费办理的实践均匀床日费用低于均匀床日限额85%(含)的,按实践均匀床日费用作为床日付费规范;

  (二)实践均匀床日费用在均匀床日限额85%—100%(含)的,按实践均匀床日费用加上与均匀床日限额差额部分的60%作为床日付费规范;

  (三)实践均匀床日费用超越均匀床日限额的,按均匀床日限额作为床日付费规范。

  (一)DRG结算渠道接收到定点医疗机构上传病案信息之后主动进行床日入组结算规矩校验,主动筛选出契合床日结算规矩的病例并经过DRG结算公示体系向各定点医疗机构公示。

  (二)在费用产生的次月15日(含)前,各定点医疗机构必须在DRG结算公示体系对筛选出的本结算周期内契合床日结算规矩的病例进行审阅。可请求退出床日结算,退出床日结算的病例数量原则上不得超越床日付费总病例数量的5%。

  (三)各定点医疗机构退出床日结算的病例需在DRG结算公示体系特病单议模块提交相关退出请求,后续将依照特病单议业务流程处理,审阅经过对应病例的调整点数在年度清算中拨付。

  (四)未请求退出床日结算的病例归入按床日付费,将依照规矩的床日点数核算方法折算成点数进行结算。同一住院进程病例不得拆分为DRGs结算和床日付费结算。

  绍市医保〔2021〕17号绍兴市医疗保障局绍兴市财政局绍兴市卫生健康委员会关于印发《绍兴市根本医疗保险住院费用按床日付费结算方法(试行)》的告诉.docx