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医疗保险基金审计中“挂床住院”的四种核算机审计剖析办法

  近期,央视新闻报道沈阳的一家医院,雇佣没病的人到医院住院,骗得医保。这种行为的专业名词叫做“挂床住院”。其实这早已不是新闻,乃至许多医院都在用挂床住院作为医院盈余的重要来历。医保基金是参保人员的一起基金,“挂床住院”的行为不只占用了医疗资源,还使医保基金无端糟蹋,有必要严厉查处。笔者结合多年医保审计经历,总结了四种挂床住院的核算机数据筛查剖析办法:趋势剖析法、叠床剖析法、时点剖析法,药品逆推法,这四种剖析办法可以有用的发现挂床住院的疑点数据,使审计人员依据疑点头绪,可以有的放矢,在医保审计中及时精确的发现挂床住院的状况。

  1、审计思路:经过从医院获得HIS体系收集的住院患者收费明细表进行比对剖析,然后发现住院时刻较为会集的月份,确认疑点时刻段。电子数据所有必要字段包含:入院时刻,结算时刻。

  3、审计思路:经过从医院获得HIS体系收集的住院患者收费明细表进行比对剖析,然后发现住院结算金额较会集问题,对上述趋势进行剖析,进一步筛查是哪种病种或许人员发生的这种会集趋势,电子数据所需求字段包含:出院时刻、入院时刻、费用总额。

  5、审计定论:经过上述数据挑选,并剖析发现,入院时刻首要会集在当年的6、7、8、9月份,费用总额2991元、2999元结算次数分别为64次和42次,显着存在反常,经查询上述金额趋势较为会集的病种首要为脑梗塞。下一步,审计人员将抽取上述住院人员病例,并对相关人员做进一步查询,对是否存在挂床住院状况进行审计。

  1、审计思路:经过从医院获得HIS体系收集的住院患者收费明细表进行比对剖析,运用SQL数据库的自衔接,挑选是否存在叠床的问题,即同一时刻,且在同一病房同一病床住院的问题。

  3、审计定论:经过上述句子的挑选,发现存在叠床住院的状况,即同一时刻住院,且显现住院病房病床相同的问题。审计人员依据上述疑点数据,经过核对患者病例,查看医院住院病房病床散布状况,发现了该医院存在叠床住院的问题,并造访住院人员,审计组以上述问题为疑点数据对挂床住院状况进行审计。

  1、审计思路:先获得医院病床病房散布状况,把握医院在卫计委存案的最大病床数量。经过数据中心表,核算某一时刻点(当日零点零分零秒)在医院住院的人数总和,将该人数与病床总数进行比对,构成疑点数据。需求数据库:住院患者收费明细表;有必要字段:在住院患者收费明细表中新建一列医院称号、住院患者类型。

  在excel中树立一个A医院全年每日0点时刻表,A列为医院称号,B列为2016年1月1日0:00:00到12月31日0:00:00,将该表导入到SQL数据库中,A医院时刻表如下图:

  select b.医院称号 ,a.时刻 ,a.在院总人数 在院总人数,b.报销新农合在院人数 医保报销住院总人数

  时点剖析法是将动态的出入院时刻,经过核算机句子固化在某一个时刻点,然后确认这个时刻点的在院总人数,医保报销住院人数,将两个人数进行比照,剖析疑点,审理疑点日期的患者病例,进而对挂床住院状况进行审计。

  1、审计思路:经过从医院获得HIS体系收集患者住院的收费项目明细,运用SQL句子挑选出当期医保报销患者运用药品数量较大明细表,与HIS体系中药品出入库数量进行比对,是否存在未进药而很多运用药品的状况。所有必要字段:住院患者收费项目名、运用数量、单价、入院时刻。

  经过SQL句子,将医保报销住院患者运用药品进行分类汇总,与药品进库数量进行比对,发现有药品运用数量大于入库数量的问题,将运用药量超越入库数量的患者确认为疑点,做进一步延伸审计。